بسمه تعالی
استشهاد محلی
بدینوسیله از معتمدین و مطلعین محل که اطلاع کامل دارند اینجانب فلانی فرزند فلان همسر آقای فلانی بوده و ساکن فلان جا می باشم ، تقاضا دارم که مراتب را گواهی نمایند
با تشکر
اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا
اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا
اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا
اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا
دفترخانه اسناد رسمی یا شورای اسلامی محل :
صحت موارد فوق و امضا / اثر انگشت شهود فوق مورد تایید می باشد . مهر و امضا
