((استشهاد محلی))
بدینوسیله ازهمسایگان و معتمدین و کسبه محل (همکاران)، درخواست می کنم، هرگاه با وضعیت خانوادگی و کاری و میزان درآمد اینجانب ………… فرزند ……. آشنا هستند، با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهی فرمایند : که بنده به عنوان ….. و با حقوق ماهیانه ……. ریال در ……. به نشانی …….. کار می نمایم. و درآمدی دیگر ندارم فردی معیل و دارای زن و …. فرزند بوده و به خاطر پرداخت مبلغ …… ریال اجاره ماهیانه منزل، حتی معاش خود و آنان را به سختی تامین می کنم. و همچنین هیچ پس انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به جز ……. ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکومٌ به پرونده کلاسه و…، به مبلغ …. ریال نیستم . مراتب بالا را مورد تأئید و گواهی نمایند. با تقدیم احترام و سپاس نام و نام خانوادگی
امضا و تاریخ
اینجانبان امضاءکنندگان ذیل، صحت مراتب یاد شده بالا را تصدیق، و حاضریم در دادگاه نیز حاضر و با رعایت تشریفات سوگند شرعی، همین را گواهی نماییم.
۱ – فرزند مقیم : ، امضاء
۲ – فرزند مقیم : ، امضاء
۳ – فرزند مقیم : ، امضاء
۴ – فرزند مقیم : ، امضاء
