ریاست محترم دادسرای « شهرستان محل وقوع  یا محل اقامت متهم»

       با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:

در تاریخ              آقای/ آقایان- خانم/ خانم‌ها                فرزند                       به نشانی       پلمپ انجام شده‌ی در نشانی                   را فک کرده‌اند. با عنایت به ادله‌ی اینجانب که عبارت از استشهادیه و یا شهادت شهود/ و یا معاینه و تحقیق محلی می‌باشد تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام فک پلمپ به استناد ماده ۵۴۳ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.

ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از نشانی محل اقامت شاکی می‌باشد.

با تشکر و سپاس فراوان

«نام و نام خانوادگی شاکی»

الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه

شماره

شعبه           دادسرای عمومی و انقلاب        رسیدگی فرمائید

نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده:

تاریخ    /   /                                        امضاء

تاریخ

ب) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادله‌ی شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره                    ارسال می‌گردد.

سرپرست دادسرای