در شرح دادخواست می نویسید:
با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
1- اینجانب ………….. فرزند ………….. به موجب یک فقره چک به شماره ………….. مورخ ………….. صادره از حساب جاری شماره ………….. بانک ………….. شعبه …………..، مبلغ ………………… از خوانده طلبکار می باشد که به موجب گواهینامه عدم پرداخت پیوستی صادره از بانک ………….. شعبه ………….. به علت بسته بودن حساب برگشت خورده و علیرغم پیگیری های مکرر اینجانب، خوانده از پرداخت بدهی خود امتناع می ورزد.
2- با تقدیم این دادخواست و با استناد به ماده 108 قانون آئین دادرسی مدنی و سایر قوانین و مقررات مربوطه، با توجه به اینکه خوانده به قصد فرار از تأدیه دین، درصدد انتقال اموال خود به اشخاص ثالث بوده، تقاضای صدور قرار تامین خواسته معادل وجه چک به مبلغ ……………………. و اجرای آن قبل از ابلاغ را دارد.
شایان عرض است دادخواست مربوط به دعوای اصلی متعاقبا و در مهلت قانونی تقدیم خواهد شد.
در بخش خواسته یا موضوع وبهای آن می نویسید:
تامین خواسته چک
در بخش دلائل و منظمات داخواست می نویسید:
1- تصویر مصدق چک 2- تصویر مصدق گواهینامه عدم پرداخت چک .
