در خلاصه اظهارنامه می نویسید:

مخاطب محترم:

با سلام،

احتراما، همانطور که مستحضرید:

در رابطه با طلبی که از جنابعالی داشتم ………………….. فقره چک شماره (یا شماره‌ها)………………………. مورخ …………………………. بانک …………………… شعبه ……………………….. به مبلغ ……………………….. از حساب جاری …………………….. صادر نموده اید. با مراجعه به بانک محال علیه به علت بسته شدن حساب چک برگشت خورده است.

با توجه به اینکه مدت یک سال از تاریخ پرداخت وجه چک فوق الذکر گذشته است از جنابعالی تقاضا می شود بدون حضور به مراجع قضایی وجه اصل چک را پرداخت نمایید،‌ در صورت عدم پرداخت از طریق محاکم دادگستری اقدام و پیگیری خواهم کرد.
با تشکر

نام و نام خانوادگی

امضاء – تاریخ