ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………
با سلام
احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از
خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده با اینجانب
درگیر شده و با وارد کردن ضربه چاقو که از پیش تهیه کرده بود جهت درگیری موجب شکستن
دست اینجانب شده است.این عمل موجب تجری شده یا جایی که چند روز پیش در درگیری
دیگری اقدام به برداشتن چماق کرده بود که همسایه ها از ایشان چماق را گرفتند. لذا از
دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 614 قانون مجازات
اسلامی را خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء……تاریخ ……….
آدرس شاکی:……………………………..
آدرس مشتکی عنه:……………………….
