ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………
با سلام
احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از
خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده با
استعمال الفاظ رکیک به اینجانب توهین نموده، و فحاشی کرده است.برای اثبات ادعای خویش
گواه دارم، حاضرند در محضر دادگاه محترم با اداء سوگند شرعی شهادت دهند. لذا از دادستان
محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 608 قانون مجازات اسلامی را
خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء……تاریخ ……….
آدرس شاکی:……………………………..
آدرس مشتکی عنه:………………………