ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده با

استعمال الفاظ رکیک به اینجانب توهین نموده، و فحاشی کرده است.برای اثبات ادعای خویش

گواه دارم، حاضرند در محضر دادگاه محترم با اداء سوگند شرعی شهادت دهند. لذا از دادستان

محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 608 قانون مجازات اسلامی را

خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:………………………