در تاریخ زیر حاضر دفترخانه گردیدند . 1- خانم ................... و 2- آقای .................. بعد الحضور و در کمال صحت عقل و آزادی اراده اقرار نمودند که در تاریخ ...............به عقد ازدواج یکدیگر در آمده اند و این عقد تاکنون پابرجا و باقی می باشد و ثمره این ازدواج فرزند ذکور / اناث بنام .................. به شناسنامه شماره ...................صادره از.............. متولد ............... می باشد. همچنین زوج اقرار نمود که بغیر از زوجه فوق همسر دیگری ندارد و این امر مورد تائید زوجه قرار گرفت .
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی بشماره های سری .................... تنظیم و مبلغ ................... ریال بابت تنظیم سند توسط اقرار کنندگان و بموجب فیش شماره............. به بانک ملی ایران شعبه ............. واریز و قبض رسید ............. صادر و تسلیم گردید .
بتاریخ یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی محل امضاء
