اینجانب : ............................ فرزند آقای .............................. و نام مادر خانم .................... دارای شناسنامه شماره : ............................ صادره از : ...................... متولد : .............. ساکن : ........ ............... .............................. .......................................... ...... ................ ................ اظهار و اعلام می نمایم که کلیه مهریه و صداق خود ناشی از نکاحیه شماره ............... مورخ / / 13 تظیمی دفتر رسمی ثبت ازدواج شماره............ تهران منعقده فی مابین اینجانب و آقای ............................ را تماماً و نقداً از زوج خود موسوم به نامبردۀ اخیر الذکر فرزند آقای .............................. و نام مادر خانم ................. دارای شناسنامه شماره .................... صادره از ................. ساکن : ............................................................... اخذ و دریافت نموده ام و دیگر هیچگونه حقی در این رابطه ندارم و ضمن العقد خارج لازم ( که عقد خارج مزبور بطور شفاهی فی مابین اینجانب و زوج فوق الذکر منعقد شده ) هرگونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی خود را ولو به عنوان تضرر و غیره از خود سلب و ساقط نموده و می نمایم و آقای : ........................................... پدر زوجه موصوفه و دارای شناسنامه شماره ..................... صادره از ................. متولد................ فرزند آقای ...................... و نام مادر خانم .............. ساکن : ............................................. نیز به عنوان اعلام رضایت امضاء کرده است و گواهی شماره ............................ مورخ / / 13 دفتر رسمی ازدواج شماره مزبور مبنی بر عدم صلح یا عدم صدور اجرائیه و دال بر بقاء مهریه تحصیل شده است .
تاریخ :............. ماه یکهزار و سیصد و...............13 شمسی محل امضاء :
