موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………….. به شماره ملی ……………… ساکن ………………………………………………… ………………………………….
وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………….. به شماره ملی …………….. ساکن ……………………………………………………………..
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه به بانک ……………….. و دوائر و مقامات مربوطه آن و عنداللزوم هر یک از دفاتر اسناد رسمی و اقدام در خصوص اخذ و دریافت وام و تسهیلات مالی و اعتباری و بانکی جعاله « تعمیراتی » بر روی ششدانگ / مازاد ششدانگ …………………… به پلاک ……………………….. واقع در بخش ……………… ثبت شده در صفحه ………………. دفتر ……………… ذیل شماره …………………… و استفاده از تسهیلات مالی و اعتباری از بانک مزبور در قالب معامله و قرارداد و عقد بانکی موصوف ایجاباً و قبولاً به هر مدت و مبلغ و قید و شرط و قبول کلیه شرایط مورد نظر بانک عنداللزوم به رهن و وثیقه گذاردن رقبه مذکور با جمیع متعلقات و لواحق و توابع قانونی و شرعی و عرفی آن نزد بانک مذکور و به هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و اعطا اختیارات لازمه به بانک مذکور جهت وصول مطالالباتش و وکیل و وصی قراردادن بانک در این رابطه و سپردن هر نوع تعهد و تصدیق امضاء و افتتاح هر گونه حساب در رابطه با موارد مذکور و برداشت از آن دفعتاً واحده او بکرات و لدی الاقتضاء استرداد وجوه و قیام و اقدام به تمامی تشریفات مورد نیاز و اخذ و دریافت کلیه وجوه اعم از اصل و متفرعات آن و اسناد و مدارک اعم از اسناد و مدارک تجاری و بانکی و غیره و همچنین مجوزات و استعلامات لازمه از مراجع ذیصلاح و ذیمدخل در این خصوص و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات به نحوی که هیچگونه نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ …. / …. / ………… هجری شمسی .
