ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای / آقایان –خانم/ خانم‌ها فرزند به نشانی از ضعف نفس/ هوی و هوس/ حوائج شخصی/ غیررشید «ذکر نام شخص غیررشید» و به ضرر او نوشته/ سندی مثل «ذکر مورد سفته/ چک/ حواله/ قبض/ مفاصا حساب/ نوشته‌ای که موجب التزام/ برائت ذمه‌ی گیرنده‌ی سند/ یا هر شخص دیگر شده» بدست آورده است، با عنایت به ادله‌ی اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و شهادت شهود/ و معاینه و تحقیق محلی با جلب نظر کارشناس رسمی دادگستری می‌باشد، تعقیب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام اخذ نوشته/ سند موجب التزام/ برائت به ضرر غیررشید به استناد ماده 596 قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگی شاکی»
|
الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه شماره |
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده: تاریخ / / امضاء |
||
|
تاریخ |
ب) عیناً جهت ١: اخذ ادله‌ی شاکی ، ٢: انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان ، ٣: اخذ اظهارات شهود و مطلعین و ٤: اخذ نوشته‌ی موضوع شکایت و ضمیمه نمودن به پرونده و به کلانتری شماره ارسال می‌گردد.
سرپرست/ دادیار/ بازپرس شعبه‌ی دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان
