بسمه‌تعالی
ریاست محترم……………… (مجتمع قضایی)
با سلام،
احتراما، به استحضار عالی می‌رساند
1- اینجانب………… (شاکی دعوی) حدود…………. ماه (سال) قبل پرونده‌ای در شعبه‌ی……………. به کلاسه‌ی…………. داشتم. که طی پرونده مزبور آقای……… فرزند………. که دارای قرابت سببی با اینجانب با وارد نمودن اتهام واهی جرم…………… به بنده، موجبات تعقیب و تحت پیگرد قرار گرفتن مرا فراهم آورد.
٢- از آنجایی که محکومیت اینجانب طی دادنامه شماره……….. مورخ………. صادره از شعبه………… دادگاه عمومی و بر اساس اتیان قسم دروغ مشارالیه صورت گرفته است و هیچ گونه ادله‌ی اثباتی دیگری مبنی بر ارتکاب جرم انتسابی در پرونده امر وجود ندارد.
لذا، با توجّه به ماده 649 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) مصوب سال 1375 تقاضای رسیدگی و تعقیب نامبرده و صدور حکم مبنی بر مجازات شخص مشتکی‌عنه و نیز اعاده حیثیت اینجانب و جبران ضرر و زیان ناشی از صدور حکم مبنی بر قسم (سوگند) دروغ را دارم.
نام و نام خانوادگی (شاکی)
امضاء
آدرس شاکی:……………………
آدرس متشکی‌عنه:……………………………..
