مورد اجاره و حدود آن : ................ ............. ......... ...... ............. .......... ....... ..................... محدوده و مورد ثبت ............... جلد سند مالکیت ثبت شده ذیل شماره ... .... ..... ...... صفحه .....................دفتر ............ املاک بخش مربوطه دارای شماره چاپی ...................... که در تاریخ ....................... مورد اجاره مشتمل است بر ............... ........... .......... .......... ...........................و.....رشته تلفن بشماره................................ که مستاجر مورد اجاره را دیده و به تصرف نامبرده حسب القرار داده شده است جهت سکونت شخص مستاجر و عائله اش که جمعاً نفرند باجاره واگذار و مال الاجاره زیر با توافق و تراضی طرفین تعیین شده است .
مدت : ............. که ابتدای آن تاریخ ذیل الذکر است .
مال الاجاره : در کل مدت مبلغ ............. ریال وجه رایج که مستاجر متعهد است در اول هر ماه از مدت مبلغ .................. ریال آن را بموجب یک برگ قبض رسمی به موجر بپردازد و در صورت تاخیر در پرداخت هر قسط بیش از ده روز یا تخلف از هر یک از شروط آتی موجب خیار فسخ است جهت موجر در بقیه مدت .
شروط :
مالیات مستغلاتی و تعمیرات لازمه اساسی با موجر و از اله زبانه و برفروبی و تنظیمات و تعمیرات جزئی و جبران کسر و انکسار شیشه و درب و قفل و دستگیره و تمام وسائل موجوده و منصوبه که تمام آن صحیح و سالم تحویل مستاجر شده است بعهده مستاجر است که در پایان مدت و یا هنگام فسخ به همین نحو صحیح و سالم تحویل موجر نماید. مستاجرحق واگذاری منافع مورد اجاره را کلاً یا جزاً به غیر ندارد .
اجرت المثل از تاریخ فسخ یا انقضاء مدت تا روز تخلیه و تحویل طبق اجرت المثل است . هزینه مصرفی نیروی برق و آبونمان و مکالمات تلفن های دایر شده طبق تشخیص فیش های مصرفی و آب بهای مصرفی و هزینه سوخت گاز شهری طبق تشخیص کنتورهای اصلی منصوبه و هزینه نگهداری تاسیسات کلاً به عهده مستاجر است که متعهد است قبوض آنها را همه ماهه به سازمان های متبوعه پرداخته، رسید آن را تسلیم موجرنماید . حسب الاظهار مستاجر و تصدیق موجر هیچ گونه وجهی به عنوان ودیعه و یا قرض الحسنه و پیش پرداخت بین نامبردگان رد و بدل نشده است . مستاجر متعهد است در انقضا مدت مورد را بدون هیچ گونه عذر و بهانه ای صحیح و سالم تخلیه نموده و به تحویل و تصرف موجر بدهد مگر آن که با توافق و تراضی یکدیگر مدت اجاره نامه تمدید گردد و چنانچه مستاجر در پایان مدت مورد اجاره را صحیح و سالم تخلیه و تحویل نماید و موجراز تحویل گرفتن استنکاف ورزد ذمه مستاجر از پرداخت اجرت المثل بری خواهد شد مشروط به این که مستاجر مراتب تخلیه صحیح و سالم مورد اجاره را با تامین دلیل قانونی از مراجع ذیصلاح به اطلاع موجر برساند .
