ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب…………..

با سلام

اینجانب………….. فرزند…………… به علت ایراد ضرب و جرح عمدی از شخصی به نام…………….. شکایت دارم. لازم به ذکر است در یوم جاری نامبرده با چاقو یا قمه به اینجانب حمله‌ور شد و ا ضربات چاقو تمام بدن مرا زخمی کرده در این هنگام همسایگان جمع شدند ضارب از صحنه خارج و فرار کرد به پزشکی قانونی مراجعه کردم گواهی پزشکی و طول درمان پیوست می‌باشد تقاضای رسیدگی و تعقیب مجازات وی را دارم.

با تقدیم احترام- امضاء

آدرس شاکی:…………….

آدرس متشاکی:……………

 

مدارک جهت اثبات:

١- گواهی پزشکی قانونی

2- شهادت شهود

3- گزارش نیروی انتظامی