بسمه‌تعالی
ریاست محترم دادسرای ویژه امور سرپرستی
احتراماً؛ خانم/ آقای…………………….. فرزند………………… به شماره شناسنامه……………. مرحوم مجنون مفقودالاثر شده و از وی اموال صفار یا صغیر به جا مانده خواهشمند است دستور فرمایید اقدامات قانونی لازم به عمل آوردند.
نام و نام خانوادگی متقاضی و شماره تلفن تماس :…………………………………………..
آدرس متقاضی:……………………………………….
آدرس محل سکونت بیمار:………………………………………….
امضاء متقاضی
مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده:
١- اصل و فتوکپی مصدق تمام صفحه شناسنامه متوفی و گواهی فوت
٢- اصل و فتوکپی مصدق شناسنامه‌های صغار
٣- اصل و فتوکپی مصدق شناسنامه مادر صغار
4- دو قطعه عکس جهت الصاق روی قیم نامه پس از تشکیل پرونده
5- برای مفقودین جهت تسریع در کار مدارکی دال بر غیبت
6- برای اشخاص بیمار (منسوب به حجر) فتوکپی مصدق تمام صفحه شناسنامه در صورت امکان ارائه گواهی پزشک معالج جهت تسریع در کار.
