داداگستری جمهوری اسلامی ایران                                                             تاریخ…..

دادگاه عمومی تهران                                                                     شماره….

پیوست….

۱۰/ده روز اعتبار دارد

مامورین حوزه قضایی تهران

خانم….. در این شعبه تحت تعقیب کیفری قرار گرفته است، در صورت معرفی دارنده برگ، نامبرده را جلب و به این شعبه اعزم کنید.

دادیار تحقیق شعبه…..دادگاه عمومی تهران