ریاست محترم دیوانعالی کشور
سلام علیکم؛
احتراماً- به استحضار میرساند در پرونده کلاسه ............ شعبه ....... دادگاه عمومی حقوقی ....... دعوی .......... علیه ........... به خواسته .............، منتهی به صدور دادنامه شماره ........ مورخه ........ مبنی بر .................. گردیده و با تجدیدنظرخواهی از رأی مزبور پرونده به شعبه ....... دادگاه محترم تجدیدنظر استان ...... ارجاع و مرجع محترم مزبور بدوی بدون مداقه لازم به دلائل اثباتی و جهات ابرازی، طی دادنامه شماره ......... مورخه ............ ضمن تأئید رأی صادره بدوی تجدیدنظرخواهی معنونه را مردود اعلام نموده و دادنامه صادره در تاریخ .......... به ........ ابلاغ گردید، حالیه ظرف مهلت مقرر قانونی، مستنداً به مفاد بند الف ماده 368 قانون آئین دادرسی مدنی و سایر مقررات مربوطه و بنا به دلائل و جهات ذیل الذکر نسبت به دادنامه صدرالاشعار صادره از سوی شعبه ...... دادگاه محترم تجدیدنظراستان .... فرجامخواهی نموده و استدعای رسیدگی، نقض آن و اتخاذ تصمیم قانونی را دارم.
دلا ئل و جهات فرجام خواهی:
1- .............. 2- .............. 3- .......... و..........
با تجدید احترام؛ به وکالت از فرجامخواه (.........)
