به نام خدا              

استشهادیه  مورخه....................

 ما امضاء کنندگان ذیل با در نظر داشتن مبانی شرعی و قانونی و التزام به راستگوئی، شهادت و گواهی میدهیم که مرحوم............. فرزند ....... در تاریخ.............. در اقامتگاه دائمی خود در شهر ............. فوت نموده و وراث حین الفوت وی عبارتند از:

1- .............. 2- ................ و...........  (مشخصات کامل و دقیق کلیه وراث قید شود)

روانشاد به غیر از اسامی ذکر شده در فوق وارث دیگری ندارد، مراتب را با امضاء در ذیل ورقه گواهی و تصدیق می کنیم.

امضاء شهود