با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
1- اینجانب به موجب دادنامه شماره ……………. مورخ ………….. صادره از شعبه ………….. شهرستان …………….. محکوم به پرداخت مبلغ ……………… ریال شده‌ام.
2- خوانده وفق دادنامه مذکور نسبت به اخذ رای محکومیت اینجانب به پرداخت …………….. ریال اقدام کرده است؛ ولی به جهت مشکلات متعدد از جمله بیکاری و عدم تمکن مالی خود و خانواده ام، در حال حاضر توان تادیه محکوم به مقرر را ندارم.
فلذا با توجه به مدارک تقدیمی مستنداً به مواد 3، 10و 11 قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی مصوب 1394 صدور حکم بر پذیرش اعسار اینجانب و تقسیط مبلغ محکوم به مبنی بر شرایط مالی بنده مورد استدعاست. عندالاقتضاء به شهادت شهود نیز جهت اثبات اعسار خود استناد می‌نماید.
در بخش خواسته یا موضوع وبهای آن می نویسید:
اعسار از محکوم‌به
در بخش دلائل و منظمات داخواست می نویسید:
1- تصویر مصدق نکاحنامه 2- شهادت شهود
