بتاریخ متن حاضر آقای ................................. فرزند .................. و ....................... دارنده شماره شناسنامه ......................... صادره از....................... متولد ..... / ....... / .......... به شناسنامه سریال ..................... به شماره ملی ................................... و خانم ............................... فرزند........................ دارنده شماره شناسنامه ................ صادره از ..................... متولد ...../ ..... / ................. به شناسنامه سریال ..................................... و به شماره ملی ................................ هر دو مسلمان ................. ساکنین .......................................................................
و بعدالحضور با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف صریح نمودند مبنی بر اینکه در تاریخ ................. با رعایت کامل موازین شرعی و بطور عادی به عقد نکاح دائم یکدیگر به مهریه و صداق ........................... بعنوان مهر حاضر که فی المجلس ازطرف زوج به زوجه تسلیم گردیده و ................................ به عنوان مهر غائب که بر ذمه زوج بوده که عندالمطالبه بایستی به زوجه تقدیم و تسلیم نماید ، درآمده و این عقد کماکان به اعتبار و قوت خود باقی است و همچنین طرفین اقرار و اعتراف صریح نمودند که زوج در هنگام ازدواج همسر دیگری نداشته و نامبردگان با مسئولیت تامه و کامله خود و علم و آگاهی کامل نسبت به اقاریر خود این سند را امضاء می نمایند.
بتاریخ .... / .... / .......... هجری شمسی .
