استشهادیه
اینجانب …………………………. فرزند …………………. متولد ……………………. به شماره ملی …………………………………………..
به علت عدم توان مالی و استطاعت کافی برای پرداخت یکجا و دفعتا واحده مهریه خانم ……………………………… به شرح مندرج در سند رسمی ازدواج که شامل موارد زیر است قادر به پرداخت نمی باشم لذا خواهشمندم با عنایت به مراتب شهادت شهود مبادرت به صدور حکمی شایسته در حق اینجانب نمایید .
-۵۰۰سکه تمام بهار آزادی
-یک سفرحج تمتع
-یک جلد کلام الله مجید
-یک قطعه زمین در منطقه شمس آباد به پلاک ثبتی ………………………………….
گواه اول :
ایجانب …………………………….. فرزند …………………….. متولد …………………………. به شماره ملی ………………………………… ساکن ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… با التزام به راستگویی و صداقت و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم .
امضاء
گروه دوم :
ایجانب …………………………… فرزند …………………….. متولد ……………………… به شماره ملی ………………………………… ساکن …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. با التزام به راستگویی و صداقت و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم .
امضاء
گروه سوم :
ایجانب ………………………. فرزند ……………………… متولد …………………….. به شماره ملی ………………………………… ساکن ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… با التزام به راستگویی و صداقت و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم .
گروه چهارم :
ایجانب ………………………… فرزند …………………….. متولد ………………………. به شماره ملی ……………………………….. ساکن …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. با التزام به راستگویی و صداقت و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم .
امضاء
