بدینوسیله ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای  ……. از توابع بخش ……… استشهاد و استعلام می گردد مبنی بر اینکه  اینجانب  …………………………………………………  فرزند ……………………………………………… دارنده شناسنامه شماره ……………………………….. صادره از  …………………………………….. تاریخ تولد ………………………………………  با خانم …………………..   فرزند ……………………………. دارنده شناسنامه شماره ……………………………… صادره از  ………………………..  تاریخ تولد ……………….  ازدواج نموده و تاکنون موفق به اخذ سند ازدواج نگردیده ام .
از آگاهان و مطلعین به این موضوع تقاضا دارم گواهی خویش را بدون جانبداری به منظور درخواست سند ازدواج  در ذیل ورقه مرقوم فرمایند%
باتشکــرواحترام
نام و نام خانوادگی زوج …………………………………………………………..
نام و نام خانوادگی زوجه …………………………………………………………..

گـــــواهان :
اینجانب   …………………………………………….  فرزند   ……………………………………… صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   …………………………………………….  فرزند   ……………………………………… صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   …………………………………………….  فرزند   ……………………………………… صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
صحت اظهارات فوق وامضاء گواهان مورد تأییداست .

……….
رئیس شورای اسلامی روستای …………