با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب با مشتکی عنه به دلیل اختلاف در موضوع ………….. دچار مشکلاتی شدیم که چندین بار به کشمکش و مشاجره منجر گردید. ایشان در تاریخ ………. در خیابان ………….. به بنده حمله ور شدند و اقدام به اسید پاشی کردند که از ناحیه …….. دچار آسیب شدیدی شدم و به مدت …… روز در بیمارستان بستری شدم. چند نفر از اهالی محل نیز حاضر و شاهد در صحنه بودند. همچنین اینجانب به پزشکی قانونی معرفی شده و طی گزارشی به …… در تاریخ …….. و شماره ….. وضعیت بنده را شرح دادند. لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل شهادت شهود و نامه پزشکی قانونی به تاریخ ……. و به شماره ……. می باشد و همچنین با استناد به ماده واحده قانون مربوط به مجازات اسیدپاشی مصوب سال ۱۳۳۷، تعقیب و مجازات متهم را استدعا دارم. با توجه به جراحات وارده در ابتدا صدور قرار تامین خواسته و اجرای فوری آن و سپس محکومیت مشتکی عنه به پرداخت دیه را تقاضا دارم.
