شاکی …………………. به نشانی ……………………………………………………………………………
مشتکی عنه ……………………. به نشانی ………………………………………………………………..
تاریخ وقوع جرم …………….. محل وقوع جرم ………………………………………………………
موضوع: شروع به قتل عمدی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان ………………………….
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ…………آقای/ آقایان – خانم/ خانم‌ها……………فرزند……………به نشانی ………….. با اقدامات………………….. شروع به قتل عمدی نموده‌اند که به علت ……………………………… محقق نشده است. فلذا با عنایت به ادلۀ اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و یا شهادت شهود می‌باشد تعقیب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام فوق‌الذکر به استناد ماده ۶۱۳ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
با تشکر و سپاس فراوان
امضاء
شاکی …………………. به نشانی ……………………………………………………………………………
مشتکی عنه ……………………. به نشانی ………………………………………………………………..
تاریخ وقوع جرم …………….. محل وقوع جرم ………………………………………………………
موضوع: قتل غیرعمدی به واسطۀ بی‌احتیاطی/ بیمبالاتی/ عدم رعایت نظامات و مقررات دولتی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان ………………………….
در تاریخ…………آقای/ آقایان– خانم/ خانم‌ها………. فرزند………………. به‌نشانی …………………مرتکب قتل غیرعمدی به واسطهی بی‌احتیاطی/ بیمبالاتی/ اقدام به امری با فقدان مهارت لازم در آن / عدم رعایت نظامات و مقررات دولتی مرحوم……………می‌نمایند. با عنایت به ادلۀ اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و شهادت شهود/ انجام تحقیق و معاینۀ محلی می‌باشند، تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام قتل غیرعمدی به واسطۀ بی‌احتیاطی/ بیمبالاتی/ عدم رعایت نظامات و مقررات دولتی/ اقدام به امر با فقدان مهارت لازم در آن مستنداً به ماده ۶۱۶ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
با تشکر و سپاس فراوان
