موضوع شکایت:
ضرب و جرح عمدی
مدارک و مستندات:
1- شهادت شهود (استشهادیه)
2- نامه پزشکی قانونی به شماره ......... در تاریخ ..........
با عرض سلام و تحیّت احتراماً به استحضار عالی می‌رساند:
مشتکی عنه آقای .............. در تاریخ ................. به بنده حمله ور شده و با چوب/ اسلحه/ چاقو، اینجانب را مورد ضرب و جرح قرار دادند و اینجانب از ناحیه................. دچار آسیب شدید و جراحات جدی شده و در بیمارستان به مدت............ روز بستری شدم.
همچنین به پزشکی قانونی معرفی شده و آن مرکز محترم طی گزارشی به ........... در تاریخ .............. و شماره.............. وضعیت بنده را شرح دادند.
در حال حاضر نیز دارای وضعیت مناسبی نبوده و با وجود درمان بخشی از جراحات، به دلیل شدید بودن آنها، بهبودی کامل پیدا نکرده‌ام.
لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل:
1- شهادت شهود
2- استشهادیه
3- نامه پزشکی قانونی به شماره........... در تاریخ...............، است و همچنین به استناد ماده 614 قانون مجازات اسلامی(تعزیرات و مجازات های بازدارنده)، رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم از دادگاه محترم مورد استدعا است.
همچنین با توجه به خسارات وارده به بنده که مبلغ ............... ریال است، بدواً تقاضای صدور قرار تامین خواسته و اجرای فوری آن را دارم.
نام و نام خانوادگی:
امضا و اثر انگشت:
