موضوع جرم:فحاشی وتوهین
محل وقوع جرم: …
تاریخ وقوع جرم: …
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب
با سلام و عرض ادب
احتراما اینجانب … شکایت خود را تحت عناوین مجرمانه فحاشی و توهین بر علیه مشتکی عنه تقدیم می دارم:
اینجانب با مشتکی عنه به علت موضوع … دچار اختلافاتی گشته ایم که چندین مرتبه به دعوا و بحث منجر شده است. ایشان در تاریخ … به منزل اینجانب مراجعه نموده و شروع به فحاشی و توهین با استفاده از الفاظ رکیک نسبت به بنده و خانواده ام نموده اند و باعث هتک حرمت و برهم زدن آسایش و آرامش بنده و خانواده ام شده اند.
چند نفر از اهالی محل شاهد این قضیه بوده اند و حاضر به شهادت نیز می باشند.
لذا با توجه به شرح شکواییه و ادله اینجانب که شامل شهادت شهود و … می باشد و همچنین به استناد ماده ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی تعزیرات، تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام توهین و فحاشی استدعا دارم.
