ریاست محترم دادگاه ….
باسلام احتراما
اینجانب در روز… در خیابان …. با رعایت تمامی ضوابط و شرایط قانونی درحال تردد بوده که ناگهان موتور سیکلتی با شماره پلاک ….عمدا خودرا جلوی ماشین بنده پرتاب نموده و مدعی شده است که به وی خسارات مالی و جانی وارد شده است. پس از امتناع اینجانب از پذیرش موضوع و تماس با پلیس جهت تهیه کروکی و تعیین مقصر وی متواری و محل حادثه را ترک کرد. حال با عنایت به موارد گفته شده وباتوجه به قانون بیمه شخص ثالث و قانون مسئولیت مدنی خواستار محکومیت شخص به پرداخت خسارت وارده به اتومبیل اینجانب و محکومیت در تصادف ساختگی می باشم.
