ریاست محترم مجتمع قضائی……….
با سلام، احتراماً به استحضار می‌رساند:
به استحضار می‌رساند اینجانب با خوانده به‌موجب عقدنامه شماره………. مورخ / / ثبت شده در دفترخانه شماره………. عقد ازدواج دائم منعقد کرده‌ایم. نظر به اینکه خوانده از انجام وظایف شرعی و قانونی خود در تمکین از شوهر امتناع می‌نماید؛ فلذا مستنداً به بند سوم از ماده ۱۶ قانون حمایت خانواده صدور حکم به تجویز ازدواج مجدد به انضمام کلیه خسارات و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست.
