ریاست محترم مجتمع قضایی (خانواده) نام شهرستان محل اقامت خواهان"

 باسلام احتراما به استحضار می رساند :

نظر به این که آقای از تاریخ منزل خود را ترک کرده و غیبت اختیار کرده است دلیل حبس قدرت ادارة | امور فرزندان خود را ندارد و از وی فرزند به نام نام های درسنین حسب مدارک سجلی تقدیمی باقی مانده است و نامبرده نیز برای اداره امور فرزندان خود تعیین تکلیف نکرده و کسی راهم معین ننموده است. فلذا نصب آقای به عنوان امین به استناد مواد۱۲۱۸ و ۱۱۸۴ و ۱۱۸۷ اصلاحی یکم خرداد ۱۳۷۹ قانون مدنی و ماده واحده قانون | راجع به خیانت ولی فهری مصوب ۱۳۱۳ از محضر ریاست محترم دادگاه مورد استدعاست

محل امضاء - مهر - انگشت