ریاست محترم مجتمع قضانی / دادگستری ..........

با سلام به احتراما . مستدعی است با تلقی این برگ به عنوان نیابت قضانی شخصا و یا توسط احد از همکاران قضانی و با داشتن کلیه اختیارات قانونی و به تجویز ماده........... دستور فرمائید

ضابطین محترم دادگستری با مراجعه به آدرس......... و با تحقیق از مطلعین و اهالی محل و با رعایت کلیه ضوابط مربوط به استطلاع از جمله تفهیم مجازات گواهی کذب و التزام به راستگویی در خصوص......... تحقیق سپس اقدام به........ و مراتب طی صورتجلسه گزارش و پس از انجام نہایت پرونده را با اوراق تحصیل شده امر به اعاده | فرمائید. کلیه اختبارات قانونی در جهت اجرای مفاد قرار نیابت تفویض میشود.

رئیس شعبه .........دادگاه عمومی ...........

دادرس شعبه .........دادگاه عمومی ...........