ریاست محترم دادگستری شهرستان ................ .

سلام علیکم - احتراما خواهشمند است با تلقی این برگ بعنوان نیابت قضایی شخصأ و یا با ارجاع امر به احد از همکاران محترم قضانی، دستور فرمانید، متهم آقای / خانم ............ که در زندان شهرستان ...... تحت بازداشت می باشد احضار، سپس در مورد اتهام .............. بازجویی و تحقیق و قرار مقتضی در صورت توجه اتهام صادر و سپس پرونده به همراه اوراق جدید التحصیل، امر به اعاده گردد.

با تشکر - رئیس شعبه ........ دادگاه عمومی حقوقی .........