بسمه تعالی
بدینوسیله از اهالی محترم و همسایگان عزیز که علم و اطلاع دارند اینجانب ………………………….. به شماره ملی …………………………..نام پدر ……………………………..به نشانی ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. مدت ……………..ماه است که همسرم منزل اینجانب را ترک نموده است و به منزل مراجعه ننموده است با تکمیل این فرم مراتب فوق را گواهی نمایند. امضاء ………………………… گواه اول: اینجانب ……………………………….. نام پدر……………………………. به شماره ملی …………………………………….. به نشانی ……………………………………………………………………………………………………………………که از طریق ……………….. با آقای ……………………..به مدت ………………..آشنایی دارم گواهی می نمایم خانم ………………..مدت ………………. است منزل را ترک نموده است و به منزل مراجعه نکرده است و در دادگاه حضوراً حاضر به شهادت هستم. امضاء گواه اول گواه دوم: اینجانب ……………………………….. نام پدر……………………………. به شماره ملی …………………………………….. به نشانی …………………………………………………………………………………………………………………………که ازطریق ……………………………….. با آقای ……………………..به مدت ………………..آشنایی دارم گواهی می نمایم خانم ………………..مدت ………………. است منزل را ترک نموده است و به منزل مراجعه نکرده است و در دادگاه حضوراً حاضر به شهادت هستم. امضاء گواه دوم گواه سوم: اینجانب ……………………………….. نام پدر……………………………. به شماره ملی …………………………………….. به نشانی ……………………………………………………………………………………………………………………که از طریق ……………. با آقای …………………..به مدت ……………آشنایی دارم گواهی می نمایم خانم ………………………. مدت ………………. است منزل را ترک نموده است و به منزل مراجعه نکرده است و در دادگاه حضوراً حاضر به شهادت هستم. امضاء گواه سوم گواه چهارم: اینجانب ……………………………….. نام پدر……………………………. به شماره ملی …………………………………….. به نشانی …………………………………………………………………………………………………………………… که از طریق ……………….. با آقای ……………………..به مدت ………………..آشنایی دارم گواهی می نمایم خانم ……………….. مدت ………………. است منزل را ترک نموده است و به منزل مراجعه نکرده است و در دادگاه حضوراً حاضر به شهادت هستم. امضاء گواه چهارم
