بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان….
با سلام و ادب
موضوع شکوائیه…. احتراما به استحضار می رساند مشتکی عنه(متهم) در تاریخ…ساعت…از دیوار باغ اینجانب وارد منزل شده است و اقدام به سرقت پول های داخل گاو صندوق به مبلغ…کرده است.
لذا با تقدیم این شکوائیه مستندا به ماده۲۶۸قانون مجازات اسلامی مصوب۲/۳/۱۳۷۵۵تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشار الیه را خواستارم.
مشخصات کامل و نشانی شاکی… مشخصات کامل و نشانی مشتکی عنه (متهم)در صورت امکان
نشانی و تاریخ محل وقوع جرم…
دلائل و منضمات شکوائیه…
با تجدید مراتب احترام
نام و نام خانوادگی شاکی
امضاء و تاریخ
