احتراماً به استحضار می رساند:
آقای/خانم … در تاریخ … در محل … (مکان وقوع جرم) به بنده حمله ور شده و اینجانب را با … (وسیله ضرب و جرح) مورد ضرب و جرح قرار دادند که از ناحیه … دچار جراحات و آسیب شدیدی شده ام که به بیمارستان منتقل شده و به مدت … بستری بودم. همچنین با معرفی اینجانب به پزشکی قانونی در گزارشی به … در تاریخ … شماره … وضعیت بنده را شرح دادند. در حال حاضر نیز به دلیل شدت جراحات بهبودی کامل پیدا نکرده ام. لذا با استناد به دلایل اینجانب از جمله شهادت شهود، استشهادیه و نامه پزشکی قانونی و همچنین به استناد ماده ۶۱۴ قانون مجازات اسلامی تعزیرات رسیدگی و مجازات متهم را استدعا دارم. در ابتدا نیز با توجه به خسارات وارده به بنده به مبلغ … ریال صدور قرار تامین خواسته و اجرای فوری آن را تقاضا دارم.
