بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب محمد .... فرزند .... به شماره شناسنامه .... صادره از .... شماره ملی ........ که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجای محکوم به مندرج در دادنامه شماره ....... (مهریه زوجه، اجرت المثل ایام زندگی مشترک و نفقه ایام عده) نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل ، گواهی نمایند.
امضاء خواهان اعسار
گواه اول :
اینجانب ........ فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ...... به نشانی : ........................ که از طریق .......... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه اول
گواه دوم :
اینجانب ........ فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ...... به نشانی : ........................ که از طریق .......... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه دوم
گواه سوم :
اینجانب ........ فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ...... به نشانی : ........................ که از طریق .......... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه سوم
