ریاست محترم دادگستری ……….
با سلام ،
احتراما، به استحضار عالی می رساند :
اینجانب ……… (شاکی دعوی ) در مورخ …… هنگامی که از خیابان ……… به قصد مراجعه به مغازه خویش عبور می کردم ، شخص مشتکی عنه آقای …….. که به واسطه حصول کدورت فی مابین اینجانبان ، قصد انتقام گیری و ایجاد مزاحمت برای من و خانواده ام را دارند ، عالماً و عامداً بنده را مورد تعرض قرار داد و با ادای کلماتی ، به قتل تهدید نمود .
لذاً، به منظور عدم تجری شخص مشتکی عنه و همچنین ممانعت از وقوع حوادث فاجعه آمیز احتمالی در آینده ، تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تعقیب نامبرده و مجازات وی را به استناد ماده ۶۶۹ مجازات اسلامی (تعزیرات ) مصوب سال ۱۳۷۵ را دارم .
عند الزوم انجام تحقیقات در محل وقوع جرم ، خیابان ….. جهت اثبات ادعا مورد استدعا است .
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی )
امضاء
آدرس شاکی :…………………….
آدرس مشتکی عنه :……………………..
