با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
1- اینجانب ................. ساکن ................... به آدرس ........................ هستم و به شغل ........................ اشتغال دارم.
2- در تاریخ..................... با مراجعه به محصول خود واقع در.................. و با شهادت برخی از اهالی محل متوجه شدم مشتکی عنه ................... یک گله گوسفند را بدون اجازه وارد زمین بنده کرده و خسارات زیادی به آن زده است.
3- محصول زمین اینجانب ................... بوده که متاسفانه مشتکی عنه تماما آن را چرانده و از بین برده است.
4- سریعا به ایشان رجوع کرده و قضیه را پیگیری کردم. متاسفانه نامبرده نه تنها از کرده خود پشیمان نبود بلکه ابتدا اقدام خود را انکار کردند و بسیار بی توجه از کنار آن گذشتند.
5- فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و ادله اینجانب شامل: 1- .................. 2-..................... 3- .......................، همچنین با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق بارز ماده 684 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده) می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام چراندن محصول ............ مورد استدعاست. قبلا از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
6- همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ ............... ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.
