خواهان : آقای ........
خوانده : شرکت بیمه ........
خواسته : مطالبه دیه
دلایل و منضمات :
1- شهادت شهود
2- نامه پزشکی قانونی و گزارشات پزشکی
3-گزارش پلیس راهنمایی و رانندگی و نیروی انتظامی
شرح دادخواست مطالبه دیه
ریاست محترم دادگاه حقوقی
با عرض سلام و احترام
وفق مدارک پیوست اینجانب..... در تاریخ..... در جاده..... در حال تردد بودم که متاسفانه با خوردرو.... برخورد کردم و دچار صدمات بدنی از جمله شکستگی پا شدم و راننده مقصر نیز متواری می شود. با عنایت به اینکه وسیله نقلیه دارای بیمه شخص ثالث است و برابر قرارداد، شرکت بیمه فوق بیمه فوق باید از محل آن دیه پرداخت گردد لذا باتوجه به ماده 226 قانون مدنی تقاضای محکومیت شرکت بیمه ... و صندوق تامین خسارت های بدنی به ایفا تعهدات قراردادی و قانونی مبنی بر پرداخت دیه به انضمام کلیه خسارات دادرسی مورد استدعاست .
