بسمه‌تعالی
شاکی/ شاکیه /شکات …فرزند/ فرزندان … به آدرس …
مشتکی‌عنه/ متشاکی/ مشتکی‌عنهم … فرزند/ فرزندان … به آدرس …
موضوع: جعل سند عادی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ مشتکی‌عنه قولنامه زمینی به مقدار مساحت … مترمربع را با امضای اینجانب جعل کرده و به نام بنده به شخص دیگری فروخته است. جهت اثبات ادعای خویش ارجاع امر به کارشناسی را استدعا دارم. حال نظر به‌مراتب یاد شده و با استناد به ماده ۵۲۳ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی مستدعی می‌باشد.
با تجدید احترام
امضاء شاکی
