خانم / آقای:….فرزند آقای…. دارای شناسنامه شماره…. صادره از…. ساکن تهران:
به موجب سند رهنی شماره…. مورخ / / ۱۳ دفترخانه شماره….. تهران شش دانگ عرصه و اعیان یک باب خانه مسکونی احداثی در ششدانگ یک قطعه زمین به مساحت…. متر مربع دارای پلاک فرعی از…. اصلی مفروز و مجزی شده از پلاک فرعی از اصلی مرقوم… واقع در اراضی بخش ثبتی تهران که ذیل شماره…. مورخ …. صفحه…. دفتر املاک بخش مربوطه بنام مشار الیها ثبت و سند صادر گردیده و محدود است به حدود اربعه ذیل: شمالاً شرقاً غرباً جنوباً
به انضمام برق شماره پرونده ….. و آب شماره اشتراک…. و گاز شهری شماره شناسائی منصوبه های در آن از تاریخ / / ۱۳ به مدت سه سال در قبال مبلغ…. ریال به انضمام خسارات در وثیقه بانک…. مقیم تهران به نشانی: …. گزارده و در موعد مقرر مذکور نسبت به پرداخت بدهی اقدامی ننموده لذا پس از صدور اجرائیه و تشکیل پرونده در دایره…. اجراء به کلاسه …. اجرائیه در تاریخ / / ۱۳ ابلاغ و صحت آن نیز توسط متصدی مربوطه گواهی شده و چون مدیون ظرف شش ماه مدت قانونی برابر گواهی متصدیان مربوطه درخواست حراج ملک مورد وثیقه را ننموده است بنابراین پس از انقضاء مدت هشت ۸ ماه مهلت مقرر در ماده ۳۴ اصلاحی قانون ثبت و باتوجه به اینکه در ظرف هشت ماه مذکور به موجب گواهی متصدیان اعتراضی به عملیات اجرایی نشده و طلب طلبکار هم تودیع نگردیده و با عنایت به اینکه کلیه حقوق دولتی نیز وصول شده ملک مزبور با ضمایم مرقوم در قبال مبلغ ریال اصل طلب و مبلغ ریال خسارت تأخیر و مبلغ …. ریال نیم عشر اجرائی طبق مقررات آئین نامه اجراء مفاد اسناد رسمی لازم الاجراء و نظر به گذشتن هشت ماه مهلت مقرر در قانون فوق الذکر به بانک …. به مشخصات فوق واگذار می شود و این ورقه به منزله سند انتقال اجرائی است.
ضمناً نیم عشر اجرائی مذکور به موجب فیش شماره…. وصول گردیده و مبلغ ….. ریال وصولی از بستانکار طی فیش شماره ….بنفع مدیون در صندوق اجراء تودیع شده است.
تذکاریه: ۱. این انتقال بدون ارائه سند مالکیت به لحاظ اظهار به عدم دسترسی به سند مالکیت، صورت پذیرفته ۲. از سوی اداره اجراء خانم/ آقای:…. فرزند آقای …. دارای شناسنامه شماره….صادره از….طبق معرفی نامه شماره …. و از سوی ….بانک ….خانم/ آقای …. فرزند آقای …. دارای شناسنامه شماره…. صادره از …. برابر معرفی نامه شماره …. این سند را امضاء نموده و می نمایند.
