موضوع: امتناع از رسیدگی قانونی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ در یوم … مورخ … مشتکی‌عنه که دادیار شعبه … دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان … می‌باشد در مقام تصدی شغل قضائی به عذر سکوت قانون از رسیدگی به شکایت اینجانب امتناع نموده است. حال نظر به‌مراتب یاد شده و با استناد به ماده ۵۹۷ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی متمنی می‌باشد.
با تجدید احترام
امضاء شاکی
