موضوع: سلب آزادی افراد
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ در مورخ … آقای … که یکی از مقامات دستگاه‌های حکومتی می‌باشد در مقام تصدی شغل و مأموریت دولتی و برخلاف قانون مبادرت به سلب آزادی اینجانب نموده است. فلذا با عنایت به ادله اینجانب که شهادت شهود می‌باشد و با استناد به ماده ۵۷۰ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی متمنی می‌باشد.
با تجدید احترام
امضاء شاکی
