بسمه تعالی
ریاست محترم دادگستری ……….
با سلام ،
احتراما، به استحضار عالی می رساند :
۱- اینجانبه ………..(شاکیه دعوی ) در تاریخ ………. در پارک ……… واقع در …………. مشغول قدم زدن و گذراندن اوقات فراغت خویش بودم .
۲- در آن هنگام فردی به نام آقای ….. (مشتکی عنه ) به بهانه موضوع خواستگاری عالماً و عامداً و با دارا بودن سوء نیت ، مرتکب اعمال و حرکات ناشایست و غیر اخلاقی شد . به نحوی که اعمال مزاحمت و هتک حرمت اینجانبه را فراهم آورد .
۳- لذا نظر به مراتب یاد شده و استناد به ماده ۶۱۹ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات ) مصوب سال ۱۳۷۵ تقاضای رسیدگی و تعقیب و مجازات مشار الیه را دارم .
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی (شاکیه )
امضاء
آدرس شاکیه : ….
