ریاست محترم دادگستری ……….
با سلام ،
احتراما، به استحضار عالی می رساند :
۱- در مورخ……….. راس ساعت ………. صبح آقای (مشتکی عنه ) به اتفاق یکی از بستگان خود به درب منزل مسکونی اینجانب ……….(شاکی دعوی ) مراجعه کرده و بعد از مواجهه با توسل به زور مبادرت به ورود غیر قانونی به منزل و سپس ایراد صدمه عمدی نمودند .
۲- گواهی پزشک قانونی در خصوص ایراد ضرب عمدی به پیوست این شکواییه تقدیم است .
۳- لازم به ذکر است که ، فرد موصوف (مشتکی عنه ) دارای قرابت سببی و دادماد اینجانب می باشد .
۴- اکنون که چند ماه است که دخترم بنا بر سوء رفتار و ایراد صدمه عمدی ایشان اقامتگاه زوج را ترک و به منزل من مراجعت نموده ، نامبرده به قصد ضربه زدن و انتقام گیری اعمال نامشروع فوق را مرتکب گردیده اند .
۵- لذا ، نظر به مراتب یاد شده ، تقاضای رسیدگی ، تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام ورود به عنف و ایراد صدمه عمدی و عند اللزوم انجام تحقیقات محلی را دارم .
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی )
