باسمه تعالی
ریاست محترم شعبه …………… دادگاه عمومی حقوقی شهر…………..
سلامٌ علیکم
احتراماً به استحضار می رساند اینجانب ……………. فرزند ……………. دارای کد ملی …………… در خصوص پرونده به شماره بایگانی……………………. با توجه به اینکه جلسه رسیدگی به این پرونده تاریخ……………… ساعت…………… تعیین گردیده و موعد آن نیز هنوز فرا نرسیده است، لذا مستنداً به ماده ۱۰۷ قانون آئین دادرسی مدنی تقاضای استرداد دادخواست خود را دارم.
با تشکر فراوان
امضاء و تاریخ
