شرکت ساخت و توسعه زیر بناهای حمل و نقل کشور اداره کل ساخت و توسعه راههای منطقه شمالغرب عملیات ساخت و نصب زیر گذر بتنی پیش ساخته نظارت : 

پیمانکار : 

بسمه تعالی

صورتمجلس خاتمه پیمان مورخ …

پیرو نامه شماره …………………. مورخ ……………………………… و به منظور اجرای ماده ۴۸ شرایط عمومی پیمان در تاریخ ……………. جلسه ای با حضور امضا کنندگان زیر جهت خاتمه پیمان عملیات ساخت و نصب زیرگذر بتنی پیش ساخته مورد پیمان شرکت ساختمانی ……………………… موضوع قرارداد شماره ……………………. مورخ …………………….. در محل پروژه تشکیل گردیده و کارهای تمام شده و ناتمام موضوع ماده ۴۸ شرایط عمومی پیمان به شرح زیر تنظیم و ابلاغ می گردد.