مخاطب محترم سرکار خانم .........
با سلام
مطابق ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی، موارد ذیل رسما و قانونا به شما ابلاغ می‌شود :
احتراما، به استحضار می رساند :
جنابعالی به استناد عقد نامه شماره …………… تنظیمی در دفتر خانه ازدواج شماره …………… شهرستان ………….. زوجه شرعی و قانونی اینجانب می باشید. متاسفانه از تاریخ ………… الی ………… بدون داشتن دلیل موجه قانونی و همچنین کسب رضایت از اینجانب، اقدام به ترک منزل مشترک نموده اید . از آنجا که اختلافات خانوادگی تا حدود زیادی صرفا با تدبیر و تامل و گذشت زوجین، حل و فصل می گردد و قهر و کشمکش به جز افزودن بر میزان تنش و کدورت فی مابین، هیچ چیز را به ارمغان نمی آورد؛ لذا از شما می خواهم تا ضمن بازگشت به منزل ، موجبات پریشانی و تکدر خاطر شخص خود و خانواده را فراهم نیاورید. ضمنا، چنانچه به فاصله گذشت یک هفته از تاریخ رویت این اظهار نامه، تصمیم قطعی خود را جهت رجوع به منزل شوهر اتخاذ ننمایید، مطابق مقررات ، ناشره محسوب و از دریافت نفقه محروم خواهید شد.
