احتراماً اینجانب ….. محکوم علیه / وکیل محکوم علیه، نسبت به دادنامه شماره ….. مورخ ….. از دادگاه عمومی ….. و شعبه ….. که بر اساس اتهام واهی ….. به ….. محکوم شده، در مهلت قانونی نسبت به رأی صادره اعتراض داشته و برائت اینجانب از محضر محترم دادگاه تجدیدنظر تحت درخواست می‌شود. رونوشت دادنامه بدوی و لایحه اعتراضیه و تجدید نظر و وکالت‌نامه پیوست دادخواست تقدیم شده است.

 

با تشکر و تجدید احترام