بسمه‌تعالی
شاکی/ شاکیه /شکات …فرزند/ فرزندان … به آدرس …
مشتکی‌عنه/ متشاکی/ مشتکی‌عنهم … فرزند/ فرزندان … به آدرس …
موضوع: سقط جنین با دارو
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ همسر اینجانب با مراجعه به طبیب جهت سقط جنین خود که روح در آن دمیده شده است مشتکی‌عنه عالماً و عامداً همسر اینجانب را دلالت به استعمال دارویی می‌نماید که جنین وی سقط گردد؛ فلذا با تقدیم این شکوائیه مستنداً به ماده ۶۲۳ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی مستدعی می‌باشد.
با تجدید احترام
امضاء شاکی
