بسمه تعالی
ریاست محترم شعبه ----- دادگاه خانواده
موضوع : قبول داوری
با سلام ، احتراماً اینجانب --------------- فرزند ----------- به شماره ملی ------------------ در خصوص پرونده به شماره بایگانی ........مراتب قبول داوری زوج آقای -------------- را اعلام می نمایم .
نشانی داور زوج : تهران – خیابان ---------- کوچه ----------- پلاک ----- .
تلفن همراه داور ---------------
با احترام
امضاء داور زوج
